Ficha de Matrícula — Cooperado

Declaração: o(a) cooperado(a) se declara CIENTE e DE ACORDO que deverá consultar os seus demonstrativos de repasses de honorários no site da Fencom (www.fencom.coop.br). AUTORIZAÇÃO: o(a) cooperado(a) autoriza a cooperativa a descontar nos repasses de honorários médicos, além das taxas e demais encargos previstos no estatuto e/ou em normativos internos, eventuais saldos devedores, de qualquer natureza e origem, estes até o limite de 30% (trinta por cento) do valor líquido de cada repasse.

Na condição de TITULAR DOS DADOS PESSOAIS E PESSOAIS SENSÍVEIS, DECLARO minha concordância com o tratamento dos meus dados pessoais e pessoais sensíveis, para as finalidades de admissão como cooperado(a), credenciamento junto a operadoras e ao SUS, faturamento e repasse de honorários, cumprimento de obrigações legais e regulatórias, em consonância com a Lei nº 13.709/2018 (LGPD). Autorizo a Cooperativa, na condição de CONTROLADORA, a realizar a coleta, produção, classificação, utilização, arquivamento, comunicação e demais operações previstas no art. 5º, X, da LGPD sobre meus dados (nome, profissão, data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo, inscrição no conselho, CPF, RG, RNE, INSS, ISS, CNS, filiação, endereços, telefones, dados bancários, entre outros), podendo compartilhá-los com operadoras, hospitais, SUS, CRM, E-Social, Receita Federal, Previdência Social, Fencom e demais agentes necessários ao cumprimento das finalidades aqui descritas. Esta autorização pode ser revogada a qualquer tempo mediante requerimento formal ao e-mail atendimento@coopmedrs.com.br, sem prejuízo do tratamento necessário ao cumprimento de obrigações legais já realizadas.

Os médicos filiados a cooperativas de trabalho estão inseridos na categoria 731 (contribuintes individuais) e têm como evento obrigatório o S-2240 do eSocial. A cooperativa é obrigada a enviar informações sobre o ambiente de trabalho e a elaborar o PPP de todos os seus cooperados. Esse documento é imprescindível para eventual requerimento futuro de aposentadoria especial. ASSUMO O COMPROMISSO de informar à cooperativa, imediatamente, quaisquer alterações dos dados informados nesta ficha, especialmente mudanças na exposição a riscos nos locais de atendimento e afastamentos de atividade por mais de 180 dias, isentando a cooperativa de responsabilidade em caso de descumprimento.

DECLARO estar ciente de que este documento é um requerimento de ingresso, sujeito à verificação posterior dos requisitos estatutários para a minha admissão como cooperado(a), admissão esta que somente se efetivará na data da assinatura do(a) Presidente da cooperativa (ou seu substituto estatutário), quando este documento se tornará FICHA DE MATRÍCULA. DECLARO ainda que me foi dado pleno conhecimento do Estatuto Social e do Manual do Cooperado (disponíveis em www.coopmedrs.com.br), concordando integralmente com todos os seus termos. Reconheço a plena validade deste e de quaisquer outros documentos da Cooperativa em forma eletrônica, inclusive assinaturas, conforme art. 10, §2º, da MP 2.200-2/2001.